Seguro de gastos médicos mayores: ¿Qué es y cómo elegir el mejor para mí?

En muchas ocasiones, las enfermedades dentales pueden ser imprevistos que generan altos costos. Y aunque a veces no podemos evitarlas, sí es posible protegerse a través de un seguro de gastos médicos mayores.

A continuación, te explicamos los detalles de este tipo de seguro, qué cubre, qué excluye y cómo elegir el mejor para ti.

Qué es|¿Qué es un seguro de gastos médicos mayores?

Los seguros de gastos médicos mayores (GMM) son un tipo de póliza de seguro diseñada para cubrir los gastos asociados a enfermedades graves e imprevistas, o problemas médicos causados por accidentes personales o que involucren a tus seres queridos (que también estén asegurados).

Por ejemplo, si después de una caída accidental tienes una fractura en una pieza dental, un seguro GMM podría cubrir los gastos de la consulta odontológica, los estudios de imagen necesarios y el tratamiento para resolver dicha fractura.

¿Cómo funcionan estos seguros?

Los seguros GMM funcionan como un contrato en el cual la aseguradora se compromete a cubrir gastos asociados a la atención médica (especificados en cada contrato), usando como base dos conceptos principales: 

• El deducible: es la cantidad fija de dinero que tú debes pagar por tu cuenta antes de que la aseguradora comience a cubrir gastos derivados de la atención médica.
• El coaseguro: es el porcentaje que, una vez superado el deducible, te toca pagar del total de los gastos cubiertos.

Por ejemplo, si tienes un deducible de $15,000 MXN y un coaseguro del 10%, y los gastos médicos por una enfermedad son de $100,000 MXN, tú pagarías primero los $15,000 del deducible y, del monto restante ($85,000), pagarías el 10% de coaseguro ($8,500 pesos). La aseguradora cubriría el resto.

Una vez que se contrata un seguro de gastos médicos mayores, el proceso para realizar un reclamo en caso de accidente o emergencia médica es relativamente sencillo. Cuando necesites atención médica, debes hacer un reclamo a la aseguradora. Después de evaluarlo, si tu caso cumple las condiciones de la póliza, la aseguradora cubrirá una parte de los gastos médicos.

Importancia de tener un seguro GMM

Contratar una póliza de gastos médicos mayores te permite adquirir cierta protección financiera. Los costos de los servicios médicos pueden ser sumamente elevados, por lo que contratar este tipo de seguros, que te ayudan a afrontar grandes gastos asociados a emergencias y accidentes, puede ser una decisión costo-eficiente a largo plazo.

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Cobertura|¿Qué cubre y qué no cubre un seguro de gastos médicos mayores?

Cada aseguradora puede ofrecer distintos planes de coberturas. Sin embargo, la mayoría de los seguros de gastos médicos mayores ofrecen una cobertura básica bastante similar, la cual explicamos a continuación.

Coberturas que ofrece un seguro de gastos médicos mayores

• Gastos médicos: incluye los gastos hospitalarios, pago de consultas médicas (u odontológicas) y honorarios médicos por procedimientos que se hayan tenido que realizar. 
• Servicios médicos: incluye estudios de laboratorio e imágenes, gastos de ambulancia, administración de oxígeno y el arrendamiento de los equipos médicos necesarios para determinados tratamientos o procedimientos.
• Tratamientos médicos o quirúrgicos: incluye la aplicación de medicamentos (por ejemplo, sueros o antibióticos) y la cobertura de procedimientos quirúrgicos (como la extracción de una pieza dental que no pueda ser restaurada).

Por ejemplo, un seguro de GMM podría cubrir un tratamiento de endodoncia requerido por una caries recién diagnosticada.

Estas son las coberturas más básicas que la mayoría de los seguros de GMM ofrecen. Sin embargo, algunos seguros ofrecen coberturas adicionales, como atención médica en el extranjero y gastos asociados a la maternidad, entre otros.

¿En qué situaciones no me cubre un seguro de gastos médicos mayores?

Existen ciertas eventualidades que la mayoría de las aseguradoras de GMM no cubren, debido a los términos y condiciones generales de cada seguro médico. Entre estas podemos mencionar las siguientes:

• Enfermedades preexistentes: incluye cualquier condición médica que tengas antes de contratar tu seguro, incluyendo padecimientos congénitos. Por ejemplo, en el caso de los seguros dentales, podrían no cubrir los gastos derivados de la necesidad de cambiar un implante dental previo.
• Lesiones causadas por actividades riesgosas: como accidentes realizando deportes extremos, o realizando un trabajo de alto riesgo.
• Tratamientos estéticos: muchos seguros no cubren tratamientos estéticos en su cobertura básica, pero podrían hacerlo con coberturas adicionales. Es importante verificar esto si se desean realizar tratamientos como las carillas dentales o los blanqueamientos dentales.
• Lesiones autoinflingidas: incluye cualquier tipo de lesión que una persona se hace a sí misma, como en los intentos de suicidio.
• Gastos menores: como consultas de prevención o estudios de laboratorio de bajo costo.

Factores|8 factores que debes considerar antes de contratar un seguro de gastos médicos mayores

Elegir la mejor opción entre las distintas pólizas que existen de seguros de GMM no es tarea fácil. Y la mejor póliza no es la misma para todos, pues cada persona tiene necesidades y prioridades distintas. Por ello, deben ponerse sobre la mesa varios factores y considerarlos todos para la decisión.

La Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (CONDUSEF) recomienda considerar una serie de factores antes de contratar un seguro de GMM. Algunos de estos son:

La suma asegurada

Esta es la cantidad máxima que tu aseguradora pagará cada vez que tengas un accidente o enfermedad inesperada.

La prima

Es el monto que debe pagar el asegurado de manera periódica (anual, mensual, etc.) para contratar cualquier póliza y mantener su vigencia. Es uno de los principales aspectos que debes considerar, y que es más fácil de comparar entre una aseguradora y otra utilizando simuladores de cotización o tabuladores.

El deducible

Se trata del monto que debe ser pagado antes de que la aseguradora cubra cualquier tipo de gasto de atención médica. Es importante tomar en cuenta que la aseguradora no cubrirá aquellas enfermedades, accidentes o tratamientos que acarreen un costo menor que el deducible.

El coaseguro

Es un porcentaje del costo total del servicio médico requerido que debe ser pagado por el asegurado. Esta es una herramienta que permite mantener primas un poco más bajas.

Las coberturas

Es imprescindible saber qué coberturas específicas ofrece cada plan, si estas son sólo las más básicas o si ofrece coberturas adicionales. Todo esto tendrá un gran impacto en el monto de la prima.

Así mismo, debes considerar qué coberturas realmente necesitas, basado en tu estilo de vida y tus necesidades.

Las exclusiones

Tan importante como conocer las coberturas es conocer qué patologías o condiciones no cubre el seguro que estás evaluando.

El período de espera

Es el tiempo que debe pasar entre el momento en que se contrata un seguro y el momento en que este empieza a cubrir los gastos generados por accidentes o enfermedades graves.

La red médica

Puede ser de gran utilidad conocer si un seguro ofrece mejores coberturas con una red de hospitales, farmacias o laboratorios en particular. De esta forma sabrás si tendrás que desplazarte para obtener una cobertura más completa, por ejemplo.

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